Ce este asigurarea de sănătate?
Asigurarea de sănătate este un tip de acoperire de asigurare care acoperă costurile cheltuielilor medicale și chirurgicale ale unei persoane asigurate.
Asigurătorii folosesc termenul „furnizor” pentru a descrie o clinică, un spital, un medic, un laborator, un medic sau o farmacie care tratează o persoană. „Asiguratul” este proprietarul poliței de asigurări de sănătate sau persoana care acoperă asigurarea de sănătate.
În funcție de tipul de asigurare de sănătate, fie asiguratul plătește costurile din buzunar și primește rambursarea, fie asigurătorul efectuează plăți direct furnizorului.
În țările fără acoperire medicală universală, cum ar fi Statele Unite, asigurările de sănătate sunt de obicei incluse în pachetele de beneficii pentru angajatori.
În SUA, numărul persoanelor cu asigurări a scăzut de la 44 de milioane în 2013 la mai puțin de 28 de milioane în 2016, potrivit Kaiser Family Foundation. Cercetătorii au pus acest lucru pe seama schimbărilor recente din legislație.
Un raport al Commonwealth Fund 2011 a informat că un sfert din toți cetățenii americani în vârstă de muncă au prezentat o lacună în acoperirea asigurărilor de sănătate. Mulți oameni din sondaj și-au pierdut asigurarea de sănătate atunci când au devenit șomeri sau au schimbat locul de muncă.
Nivelul de tratament în secțiile de urgență variază semnificativ în funcție de ce tip de asigurare de sănătate are o persoană.
Tipuri
Există două tipuri principale de asigurări de sănătate:
Asigurări de sănătate private: Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC) spun că sistemul de sănătate din SUA se bazează în mare măsură pe asigurarea de sănătate privată. În cadrul anchetei naționale de sănătate, cercetătorii au descoperit că 65,4% dintre persoanele cu vârsta sub 65 de ani din SUA au un tip de acoperire de asigurări de sănătate private.
Asigurări de sănătate publice sau guvernamentale: în acest tip de asigurare, statul subvenționează asistența medicală în schimbul unei prime. Medicare, Medicaid, Veteran’s Health Administration și Indian Health Service sunt exemple de asigurări publice de sănătate în S.U.A.
Alte tipuri
Oamenii definesc, de asemenea, un asigurător prin modul în care își administrează planurile și se conectează cu furnizorii de servicii medicale.
Planuri de îngrijire gestionate: În acest tip de plan, asigurătorul va avea contracte cu o rețea de furnizori de asistență medicală pentru a oferi asistență medicală la costuri mai mici pentru asigurații lor. Vor exista penalități și costuri suplimentare adăugate la spitalele și clinicile din afara rețelei, dar acestea vor oferi un anumit tratament.
Cu cât politica este mai scumpă, cu atât este mai flexibilă cu rețeaua de spitale.
Indemnizație sau planuri tarifare pentru servicii: un plan tarifar pentru servicii acoperă tratamentul în mod egal între toți furnizorii de asistență medicală, permițând asiguraților să își aleagă locul de tratament preferat. Asigurătorul va plăti de obicei cel puțin 80% din costurile unui plan de despăgubire, în timp ce pacientul plătește costurile rămase ca o coasigurare.
Organizații de întreținere a sănătății (HMO): Acestea sunt organizații care oferă asistență medicală direct asiguratului. Politica va avea de obicei un medic dedicat asistenței primare care va coordona toate îngrijirile necesare.
HMO-urile vor finanța în mod normal doar tratamentul menționat de acest medic și vor avea taxe negociate pentru fiecare serviciu medical pentru a minimiza costurile. Acesta este de obicei cel mai ieftin tip de plan.
Organizații de furnizori preferați (PPO): un PPO este similar cu un plan de despăgubire, în sensul că permit asiguratului să viziteze orice medic preferat.
PPO are, de asemenea, o rețea de furnizori autorizați cu care au negociat costurile.
Asigurătorul va plăti mai puțin pentru tratamentul cu furnizorii din afara rețelei. Cu toate acestea, persoanele care au un plan PPO se pot autoreferi la specialiști fără a fi nevoie să viziteze un medic primar.
Planuri de punct de serviciu (POS): un plan POS funcționează ca un amestec de HMO și PPO. Asiguratul poate alege între coordonarea tuturor tratamentelor printr-un medic primar, primirea tratamentului în rețeaua furnizorilor de asigurători sau utilizarea furnizorilor care nu sunt din rețea. Tipul de plan va dicta progresul tratamentului.
De ce este important tipul de plan de asigurare?
Tipul de plan dictează modul în care o persoană va aborda obținerea tratamentului de care are nevoie și câți bani va trebui să plătească în ziua respectivă.
În 2003, Congresul SUA a introdus o nouă opțiune, Health Savings Account (HSA). Este o combinație de HMO, PPO, plan de despăgubire și cont de economii cu beneficii fiscale. Cu toate acestea, un asigurat trebuie să asocieze acest tip cu un plan de sănătate existent, care are o deductibilă de peste 1.100 USD pentru persoane fizice și 2.200 USD pentru familii.
HSA-urile pot completa acoperirea, extinzând planurile existente pentru a acoperi o gamă mai largă de tratamente. Dacă un HSA este plătit de un angajator în numele angajaților săi, plățile sunt scutite de impozite. O persoană poate acumula fonduri în HSA în timp ce este sănătos și poate economisi pentru situații de sănătate slabă mai târziu în viață.
Cu toate acestea, persoanele cu afecțiuni cronice, cum ar fi diabetul, ar putea să nu poată economisi o cantitate mare în HSA, deoarece trebuie să plătească în mod regulat costuri medicale ridicate pentru gestionarea problemelor lor de sănătate.
Aceste planuri au adesea o deductibilă foarte mare, ceea ce înseamnă că, deși primele pot fi mai mici, oamenii ajung adesea să plătească cheltuielile complete ale oricărui tratament medical necesar.
Există mai multe suprapuneri pe măsură ce tipurile de planuri evoluează. Distincțiile dintre tipurile de politici devin din ce în ce mai neclare.
Majoritatea planurilor de despăgubire utilizează tehnici de îngrijire gestionată pentru a controla costurile și pentru a se asigura că există suficiente resurse pentru a plăti îngrijirea adecvată. În mod similar, multe planuri de îngrijire gestionate au adoptat unele caracteristici ale planurilor de taxă pentru servicii.
Legislație
În SUA, a avea un anumit grad de asigurare este în prezent necesar din punct de vedere legal, ca parte a Legii privind îngrijirea accesibilă (ACA) 2010. O persoană fără asigurare de sănătate trebuie să plătească o amendă.
Cu toate acestea, Mandatul individual din ACA a fost eliminat din legislație, ceea ce înseamnă că asigurarea nu va mai fi o cerință legală în SUA începând cu 2019.
Dacă polița acoperă și copiii din familie, unei persoane i se permite să aibă asigurarea părinților până la vârsta de 26 de ani, chiar dacă:
- căsătorit
- trăind departe de casă
- nedependenți financiar de părinții lor
- eligibile pentru a fi incluse pe acoperirea angajatorului lor
Asigurările sunt reglementate la nivel de stat, ceea ce înseamnă că cumpărarea unei polițe într-un stat este diferită de a face acest lucru într-un alt stat.
În timp ce legislația de stat poate afecta prețul unei polițe, deciziile importante cu privire la acoperirea și rambursările unei persoane revin asigurătorului. Oamenii ar trebui să aibă grijă ca brokerul sau reprezentantul serviciilor pentru clienți să discute impactul oricărei legislații în schimbare asupra politicii lor.
